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15
Sept
2014
Le contrôle médical de la CNSS

Dernièrement, mon père, qui est assuré à la CNSS, a subi une opération chirurgicale et est resté hospitalisé. Les médecins de la CNSS l’ont convoqué pour un contrôle médical. Naturellement, il n’y est pas allé parce qu’il ne pouvait pas se déplacer. Ma question est de savoir le délai dans lequel ces médecins peuvent exercer ce contrôle ? Aussi, j’aimerais savoir si leur rapport peut être contesté.

Selon la loi 65/00 portant code de la couverture médicale de base, la Caisse nationale de sécurité sociale est un organe, parmi d’autres, qui gère la prestation de l’assurance maladie obligatoire et qui a, de ce fait, le droit, voire en tant qu’établissement public l’obligation d’assurer un contrôle efficace de toutes ses dépenses, notamment celles afférentes à la prestation de la couverture médicale de ses adhérents.
En effet, selon l’article 27 de cette loi, cet organisme doit organiser :
- la vérification de la conformité des prescriptions médicales et de la dispensation des soins médicalement requis ;
- la vérification de la validité des prestations au plan technique et médical ;
- il doit également organiser la constatation, le cas échéant, des fraudes et des abus en matière de prescription de soins et de facturation.
A cet égard, la Caisse nationale de sécurité sociale est habilitée à désigner des praticiens et des pharmaciens en vue d’assurer ce contrôle, à condition que ni les premiers ni les seconds ne cumulent les fonctions de prestataires et de contrôleurs.
Pour ce faire, ce praticien peut soit convoquer, c’est-à-dire inviter votre père à une contre-visite ou un contrôle médical, soit se déplacer à son domicile ou à son lieu d’hospitalisation s’il y est encore. En tout cas, l’état de santé de votre père doit passer en priorité pour décider de son déplacement ou du déplacement du praticien.
Par ailleurs, vous avez le droit de demander à ce que le médecin traitant de votre père assiste à l’examen et au contrôle, lequel contrôle médical doit intervenir dans le délai réglementaire de remboursement.
Il est important de vous signaler, cher monsieur, qu’il est strictement interdit de permettre à votre père de se soustraire à l’examen médical et au contrôle ordonnancés par la CNSS, sous peine d’être privé de son droit au remboursement des frais engagés au titre des prestations de soins objet de ce contrôle. Cette prestation sera suspendue pour la période pendant laquelle le contrôle aura été rendu impossible.
Enfin, le rapport dressé par les praticiens désignés par la CNSS n’est pas incontestable. Au contraire, si vous n’en êtes pas satisfait, vous avez le droit d’exercer votre recours auprès de l’Agence nationale de l’assurance maladie qui désigne un médecin arbitre qui tranche définitivement par un nouvel examen.

Mohamed jamal maatouk. La Vie éco - 2014-09-15