212 Assurances

Vous êtes un(e)(*): Mme Mlle Mr

Nom(*):

Prenom(*):

Date de naissance(*):

Profession(*):

Ville(*):

Adresse(*):

Code postal:

Téléphone(*):

Adresse E-mail(*):

Assurance Actuelle(*):

Marque(*):

Puissance CV(*):

Bonus/Malus:

Modèle(*):

Date permis(*):

Première
circulation(*):

Usage Vehicule(*):

Responsable: Oui Non

Nombre de sinistre(s)

Vos questions/Remarques/Commentaires:

Vous etes(*):

Votre habitation est(*):

Votre residence(*): Principale Secondaire

Valeur des bien en
Dhs(*):

Nombre de pièce
principales :

Pour quelle date
avez-vous
besoin de cette
assurance?(*):

Vos questions/Remarques/Commentaires:

Votre statut(*):

Nom de l'entreprise(*):

NRC(*):

Adresse du siège(*):

Lieu de risque(*):

Date création de l'entreprise(*):

Activité principale(*):

Activité secondaire(*):

chiffre d'affaire(*):

% du chiffre d'affaire réalisé(*):

Nombre d'employés(*):

Nombre de véhicules(*):

Nombre de sinistres dans les dernières 3 années (*):

Vos questions/Remarques/Commentaires:

Vous:

Date de naissance(*):

Régime d'affiliation(*):

Votre conjoint:

Date de naissance du conjoint:

Régime d'affiliation du conjoint:

Vos enfants:

Date de naissance du 1er enfant:

Date de naissance du 2eme enfant:

Date de naissance du 3eme enfant:

Vos besoins :

Vos besoins médicaux(*):

Bénéficiez vous de l'aide de l'etat pour la
complémentaire santé(*): Oui Non

Choisissez le niveau de remboursement de vos frais médicaux(*):

Avez-vous déjà une complémentaire santé(*): Oui Non

A quelle date souhaitez-vous que le nouveau contrat débute ?(*):

Vos questions/Remarques/Commentaires:

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