C’est officiel, la prise en charge des cas Covid-19 sera désormais remboursable aussi bien dans le public que le privé par les organismes de gestion ainsi que les assurances. Une commission présidée par l’ANAM est penchée sur les protocoles thérapeutiques de référence qui permettront de fixer la base des remboursements.
On croyait la pandémie derrière nous. Une page tournée de l’histoire de toute l’humanité. Mais non. C’était trop beau pour être vrai. La réalité nous a vite rattrapés. Nous sommes à peine à la 1ère vague qui ne déferle toujours pas mettant sous pression notre système de santé, épuise le corps médical et asphyxie l’économie.
Jusqu’à quand le système de santé va-t-il résister ? Comment financer la gestion d’une crise sanitaire qui n’a toujours pas livré tous ses secrets ? Bien que le bout du tunnel n’apparaisse toujours pas, il va bien falloir penser à d’autres alternatives pour maintenir la tête hors de l’eau.
L’Etat se trouve face à un vrai dilemme. Sauver des vies humaines et maintenir l’équilibre financier du système de santé. Autre réalité et pas des moindres, la Caisse du Fonds Covid-19 commence à se vider. Bientôt l’Etat sera à court de ressources pour continuer à prendre en charge tous les malades Covid.
Certes le coût exact de cette prise en charge depuis le début de la pandémie, avec 92.016 cas confirmés au 16 septembre, n’est pas encore connu, mais tout laisse prédire que la note sera bien salée.
Le recours aux remboursements des prestations de prise en charge des cas Covid par les organismes de sécurité sociale et par les assurances devient donc impératif. Un premier feu vert a été donné par le ministre des Finances à la CNOPS pour le remboursement des frais des prestations diagnostics et thérapeutiques liées à la pandémie après que celle-ci ait annoncé, dans un premier temps, le non-remboursement.
Mais depuis, on en sait que dalle. Est-ce que tous les organismes gestionnaires sont concernés ? Quid des assurances ? Sur quelle base les prestations seront-elles remboursées ? Qu’en est-il des personnes non assurées ? Autant de questions qui taraudent les esprits.
Les dessous d’un dossier en gestation
Contactée par nos soins, une source du régulateur nous a affirmés que l’Agence Nationale de l’Assurance Maladie (ANAM) préside une commission composée des deux organismes gestionnaires (CNSS et CNOPS) et le ministère de la Santé et qui est actuellement penchée sur le remboursement de la prise en charge de la Covid. La question du remboursement est donc acquise et donc pas de marche arrière nous affirme notre source.
La Commission travaille sur les protocoles thérapeutiques de référence qui permettront de fixer la base des remboursements qui ont été fixés à la lumière des protocoles élaborés par le comité scientifique du ministère.
Ainsi, 5 catégories de cas ont été identifiées et sont en cours de validation par la commission à savoir : asymptomatique, bénin, modéré, sévère et critique. Pour chaque catégorie il y aura un référentiel du protocole qui sera la base du remboursement, fait savoir notre source.
Une fois cette étape franchie, il faudra attendre l’arrêté du ministère de la Santé qui définira la base du remboursement pour les organismes gestionnaires et ainsi démarrer le processus de remboursement une fois publié au bulletin officiel.
Le remboursement de la prise en charge des assurés AMO Covid par les organismes de gestion, aussi bien dans le public que le privé, deviendra ainsi automatique. Il rentera désormais dans le cadre de l’assurance maladie comme c’est le cas des autres pathologies. Tout le monde s’accorde à dire aujourd’hui qu’il va falloir s’adapter à vivre avec le virus.
Pour ce qui est de l’examen biologique PCR, la commission s’est accordée pour définir les modalités du remboursement qui seront conditionnées à une prescription du médecin. C’est en quelque sorte des garde-fous pour préserver aussi l’équilibre financier des caisses. « Mais pour tout ce qui rentre dans le cadre d’un dépistage d’une zone affectée, les tests seront à la charge de l’Etat », nous précise une source à l’ANAM.
Tout l’enjeu aujourd’hui est de trouver un équilibre financier de cette prise en charge qui pourrait s’alourdir.
Pour les personnes qui ont des assurances privées, elles pourront également bénéficier du remboursement. « Bien que les Assurances ne sont pas sous la tutelle de l’ANAM, elles ont clairement exprimé leur volonté de rembourser lesdites prestations », précise notre source. Quant aux personnes qui sont toujours dépourvues d’une couverture sanitaire, elles seront prises en charge par l’Etat.
L’ANAM mène en parallèle une étude pour évaluer le coût de la prise en charge par l’Etat des 92.016 cas Covid et son éventuel impact sur les Caisses. « Une autre commission travaille sur le redressement de la CNOPS en cas d’impact très pesant sur son équilibre financier », nous a-t-on confié.
17 septembre 2020 – 
